Prolasso Mucoemorroidario (EMORROIDI)

I plessi muco-emorroidari costituiscono strutture anatomiche normali. I plessi emorroidari sono costituiti da tessuto angiocavernoso, ricco di shunt artero-venosi. Queste comunicazioni sono controllate da una compressione meccanica derivante dal tono dello sfintere anale. Questo sistema a valvole a tenuta di liquidi assicura la completa continenza anale. La funzione della mucosa e del derma anale è di avvertire il contenuto rettale  e di ricoprire i plessi emorroidari formando così gli strati di mucosa che, espandendosi, permettono all’ano di dilatarsi in maniera ottimale. La loro improvvisa congestione con l’eventuale e concomitante prolasso costituisce la cosiddetta sindrome emorroidaria, caratterizzata da un vario e ampio spettro di sintomi.   

Mentre le teorie fisiopatologiche che si riferiscono ad alterazioni istologiche del tessuto emorroidario, sia primitive o associate ad altre patologie (dilatazioni varicose o iperafflusso di sangue) non sono mai state provate, nel 1975 Thompson pubblicò un fondamentale studio anatomico e clinico nel quale, dopo aver smentito le teorie suddette, confermò la “teoria dello scivolamento del rivestimento anale” concludendo che: “...la teoria che le emorroidi non siano altro che uno scivolamento verso il basso di una parte del rivestimento del canale anale è probabilmente quella corretta”.

Un’ulteriore evoluzione della teoria dello scivolamento di Thompson è stata formulata da Longo nel 1998 ed è chiamata “teoria unitaria del prolasso”. Ormai è infatti dimostrato che il prolasso mucoemorroidario si associa sempre a un prolasso del retto distale.  Il prolasso rettale può essere semplicemente mucoso o completo. Si è dimostrato come in realtà la malattia emorroidaria sia un fenomeno conseguente al prolasso del retto, che in questo modo costituisce la causa iniziale. Oggi la teoria dello scivolamento emorroidario lascia di fatto il posto alla teoria unitaria del prolasso del retto: il retto prolassando determina tutta una serie di conseguenze tra cui il prolasso mucoemorroidario (che può essere o no associato al prolasso dell’anoderma). La teoria unitaria del prolasso è ormai accettata universalmente. 

 Un altro fattore predisponente è la stipsi cronica, nella quale per l’evacuazione si richiede un aumento notevole della pressione addominale e quindi un ostacolo al circolo refluo ed uno stiramento in senso distale dell’ano-derma. Parimenti è un fattore predisponente la gravidanza. Un’importanza notevole è stata attribuita all’ortostatismo statico e prolungato, in quanto la pressione venosa emorroidaria, che nel decubito orizzontale non supera i 25 cm di acqua, sale nell’ortostatismo a 75-80 cm ed aumenta ulteriormente se per ragioni professionali o sportive si devono eseguire sforzi duraturi od iterativi. Ben documentata nelle casistica cliniche è comunque una certa predisposizione familiare, ma piuttosto vaghe e incerte ne sono le spiegazioni: si va dall’assenza di valvole nelle vene ad una ipotonia delle pareti venose alla lassità delle strutture di sostegno, probabilmente la spiegazione più plausibile.   

FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO RETTALE

       Si distinguono due tipi: esterne ed interne, riferite alla loro localizzazione. Le emorroidi interne si formano all'interno e normalmente non sono visibili. Le emorroidi esterne si sviluppano vicino all'ano e sono coperte da una cute molto sensibile. Se viene a formarsi un coagulo in una di loro, si viene a sviluppare un rigonfiamento molto dolente (trombosi emorroidaria). Può sanguinare solo
se si rompe. Viene avvertita come un gonfiore duro e sensibile.

Si possono classificare le emorroidi in 4 stadi patologici:

• I grado - emorroidi completamente interne, situate all'interno dell'ano

• II grado - quando esse fuoriescono dal bordo anale al momento della defecazione e poi rientrano spontaneamente

• III grado - quando i gavoccioli venosi, dopo la defecazione, devono essere riposizionati all'interno del canale anale, manualmente

• IV grado - quando le emorroidi ormai completamente prolassate non rientrano nel canale anale e rimangono sempre fuori. 

CLASSIFICAZIONE IN GRADI DEL PROLASSO

      Cause. Quasi certamente esiste una certa predisposizione di base riferibile alla ereditarietà, alla familiarità e alla costituzione, per cui una persona é più facilmente soggetta di un'altra a manifestare il quadro patologico. Nella quasi totalità dei casi è sempre presente un prolasso della mucosa rettale che determina la discesa delle emorroidi al di fuori del canale anale. È utile ricordare che un soggetto con storia familiare di emorroidi, ha un rischio di malattia aumentato fino a tre volte.

Su un terreno predisponente, quindi é facile che possano agire dei fattori scatenanti che non sempre sarebbero in grado da soli di determinare un quadro di malattia. Valutiamone alcuni:

• alimentazione: una dieta senza scorie, favorendo la stipsi, indurrebbe l'insorgenza delle emorroidi. Vedremo in seguito come ciò possa accadere. Alcune sostanze alimentari irritanti comunque, sono spesso chiamate in causa nello scatenare una crisi emorroidaria: alcool (soprattutto vino rosso e birra), cibi piccanti, spezie, cacao, ecc.

• alvo stitico e/o diarrea: é chiaro che la distensione delle vene emorroidarie, già presente in una defecazione normale, possa essere esaltata in caso di sforzo ripetuto e prolungato, per consentire il passaggio di feci dure e voluminose. La diarrea, anche se in misura inferiore, provoca uno stato di irritazione della mucosa che si ripercuote sulla parete dei plessi venosi.

• Posizione abituale: lavori sedentari in posizione seduta o che obblighino troppo alla stazione eretta possono provocare uno stato di aumentata pressione nelle vene emorroidarie o per gravità o per difficoltoso scarico venoso.

• Sport particolari: equitazione, motociclismo, sollevamento pesi, ciclismo, possono provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale.

• Fattori endocrino-genitali: assunzione di ormoni, pillola anticoncezionale ecc. possono influire sulle crisi emorroidarie facilitandone gli episodi acuti. 

Sintomatologia. I sintomi tipici della sindrome emorroidaria sono rappresentati dalla rettorragia, dal prolasso e dal dolore.

L’emorragia è il sintomo che ha dato il nome alla malattia (dal greco sangue che scorre) e che più spesso richiama l’attenzione del malato. È in genere modesta e compare durante o subito dopo la defecazione, sotto forma di un gocciolamento di sangue rosso vivo (per le anastomosi artero-venose). Per lo più è saltuaria, ma talvolta è frequente e può allora causare un’anemia secondaria importante.

Il prolasso è un sintomo avvertito dal paziente solo in presenza di un secondo, terzo o quarto grado. In relazione al grado di prolasso possiamo avere prurito, soiling (fuoriuscita di muco dall’ano), sensazione di ano umido e dermatiti. Infatti, sebbene la classificazione in quattro gradi sia accettabile, presenta un limite, poiché si riferisce alla sola mucosa anale ed esclude il derma anale. Pur accettando la classificazione precedentemente descritta, si possono distinguere due morfologie fondamentali di prolasso: prolasso mucoso rettale con l’anoderma in posizione anatomica; anoderma dislocato in posizione distale, molle e mobile; anoderma dislocato in posizione distale, fibrotico e/o skin tags (marische).

Quando l’anoderma è dislocato in posizione distale, la mucosa rettale occupa il canale anale in maniera totale o parziale. Per questo motivo il muco rettale è secreto all’esterno (soiling).

Il dolore nella sindrome emorroidaria, in assenza di complicazioni, è per lo più modesto e di vario tipo: il malato avverte un senso di peso o di corpo estraneo a livello ano-rettale, spesso accusa un prurito perianale, sostenuto da una dermatite se vi è prolasso e soiling, talora compare dolore momentaneo all’atto della defecazione.

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